Formulaire de préparation à l’évaluation médicale des séquelles et des limitations fonctionnelles

Vous pouvez compléter ce formulaire avant votre rendez-vous pour structurer les informations à discuter lors de l’évaluation médicale. Nous vous suggérons d'imprimer ce document (ou de l'enregistrer en PDF) et de l'apporter lors de votre évaluation médicale avec le docteur Vincent Demers.

Aucune information saisie sur cette page ne sera transmise en ligne, enregistrée ni conservée. Consulter les politiques de confidentialité et mentions légales →

Consulter la page des tâches quotidiennes et domestiques Vous pouvez utiliser cette grille complémentaire pour noter vos difficultés perçues dans les activités saisonnières et domestiques.

1) Résumé de l’événement et de l’évolution

2) Symptômes actuels (incluant les facteurs aggravants et soulageants)

3) Restrictions dans les activités de la vie quotidienne, domestique et au travail

4) Antécédents et conditions antérieures pertinentes

5) Médicaments, suivis professionnels, consultations médicales et traitements reçus

6) Examens d’imagerie ou de laboratoire pertinents effectués

Rappel : veuillez apporter tous vos documents pertinents lors du rendez-vous (documents CNESST, rapports médicaux, imagerie, protocoles opératoires, etc.).

7) Informations utiles pour l’examen physique comparatif

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