Incapacités fonctionnelles

Indiquez, pour chaque tâche, le niveau d’incapacité perçue en lien avec la lésion professionnelle lorsque vous la réalisez seul et sans aide. Basez votre réponse sur les tâches que vous avez réellement tentées ou accomplies, et non sur une hypothèse de votre capacité.

La douleur seule n’est pas une incapacité si vous êtes capable d’exécuter la tâche.

Nous vous suggérons d’imprimer ce document (ou de l’enregistrer en PDF) et de l’apporter lors de votre rendez-vous avec le docteur Vincent Demers.

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Activités de la vie quotidienne

Action Difficulté la plupart du temps
Non effectuée Aucune Légère Modérée Importante
IcôneSe laver
IcôneSe coiffer
IcôneS'alimenter
IcôneUtiliser les toilettes
IcôneS'habiller
IcôneMettre les chaussures ou les bottes
IcôneDormir ou changer de position au lit
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Mobilisation

Action Difficulté la plupart du temps
Non effectuée Aucune Légère Modérée Importante
IcôneSe lever du lit
IcôneS'asseoir et se relever d'une chaise
IcôneMonter les escaliers
IcôneMarcher sur terrain plat
IcôneMarcher sur terrain accidenté
IcôneMarcher à l'extérieur
IcôneCourir
IcôneConduire ou se déplacer en voiture
IcôneEntrer et sortir d'une voiture
IcôneS'accroupir
IcôneRamper
IcôneSe pencher vers le sol
IcôneSe mettre à genoux et se relever
IcôneGrimper dans une échelle

Précisez les tolérances maximales actuelles lorsque cela est pertinent.

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Tâches domestiques

Action Difficulté la plupart du temps
Non effectuée Aucune Légère Modérée Importante
IcônePasser l'aspirateur
IcôneBalayer
IcôneLaver les planchers
IcôneFaire la lessive
IcônePlier les vêtements
IcôneRanger les vêtements
IcônePréparer les repas
IcôneLaver la vaisselle
IcôneFaire l'épicerie
IcôneTransporter les achats
IcôneRanger les achats
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Tâches mentales

Indiquez si votre capacité mentale est limitée par la lésion, la douleur, la fatigue, le sommeil ou la médication.

Action Difficulté la plupart du temps
Non effectuée Aucune Légère Modérée Importante
IcôneMaintenir son attention
IcôneConcentration soutenue
IcôneMémoire à court terme
IcôneComprendre et retenir des consignes
IcônePlanifier et organiser une tâche
IcôneEffectuer plusieurs tâches simultanément
IcônePrendre des décisions simples
IcôneMaintenir un rythme de travail mental
IcôneTolérer le stress et les imprévus
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Loisirs

Action Difficulté la plupart du temps
Non effectuée Aucune Légère Modérée Importante
IcôneVélo
IcôneSki de fond
IcôneSki alpin
IcôneNatation
IcôneTennis
IcôneSoccer
IcôneHockey
IcôneRandonnée
IcôneCourse à pied
IcôneGolf
IcôneEntraînement en salle
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Hiver

ActionDifficulté la plupart du temps
Non effectuéeAucuneLégèreModéréeImportante
IcôneDéneiger l'entrée
IcôneDéneiger le balcon
IcôneDéneiger la voiture
IcôneMarcher sur la neige
IcôneMarcher sur la glace
IcônePréparer la voiture en hiver
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Printemps

ActionDifficulté la plupart du temps
Non effectuéeAucuneLégèreModéréeImportante
IcôneNettoyer l'extérieur
IcôneRamasser les débris
IcônePréparer le terrain
IcôneJardiner
IcôneSemer
IcôneFaire le grand ménage du printemps
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Été

ActionDifficulté la plupart du temps
Non effectuéeAucuneLégèreModéréeImportante
IcôneTondre la pelouse
IcôneEntretenir la cour
IcôneArroser
IcôneDésherber
IcôneEntretenir le jardin
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Automne

ActionDifficulté la plupart du temps
Non effectuéeAucuneLégèreModéréeImportante
IcôneRamasser les feuilles
IcôneFermer les installations extérieures
IcôneRanger les installations extérieures
IcônePréparer la maison pour l'hiver